segunda-feira, 25 de agosto de 2008

Políticas públicas para quilombos - Um ensaio de conjuntura a partir do exemplo da Saúde

Por: José Maurício Arruti
Notas sobre as políticas públicas para quilombos
Com exceção da política de regularização fundiária, que tem normatização própria e se diferencia substantivamente dos demais mecanismos de reforma agrária, as demais políticas públicas dirigidas às comunidades quilombolas resultam basicamente na previsão de uma participação especial (em geral apenas de caráter orçamentário) nas políticas gerais, de vocação universalizante e marcadas por uma lógica redistributivista. Neste ensaio buscaremos refletir sobre esta particularidade das políticas públicas para quilombos (a sua partição em duas metades tão nítidas), tomando como exemplo as políticas de saúde.
Os números
Comecemos pelos números com os quais o governo trabalha, em si mesmos bastante imprecisos. Acompanhando a indicação numérica do próprio movimento quilombola, a SEPPIR estima a existência de 3.900 comunidades quilombolas em todo o país, acrescentando a esta estimativa a de que tais comunidades corresponderiam a 325 mil famílias, numa razão de pouco mais de 80 famílias por comunidade. Este, ao menos do ponto de vista das manifestações públicas desta secretaria, é o horizonte populacional para o qual ela tem a função de articular as várias políticas públicas, dispersas por diferentes ministérios, fundações e secretarias. O número de comunidades registradas nas atuais políticas públicas, porém, estabelecido por meio do processo de certificação da Fundação Cultural Palmares, é de 1.739. Se aplicássemos a mesma razão de 80 famílias por comunidade usada na estimativa da SEPPIR, isso nos levaria a pouco menos que 145 mil famílias atendidas. É impossível no momento estabelecer qualquer média nacional para a relação do número de famílias por comunidade, mas pelo que é possível apreender das comunidades mais conhecidas, oitenta é um numero exagerado, que acaba elevando excessivamente a expectativa do número de famílias quilombolas a serem atingidas por políticas públicas.
Comparemos tais estimativas com os números de um destes programas, o Bolsa Família. O crescimento do número de famílias atingidas pelo programa foi impressionante em 2007, de quase 50% em apenas seis meses, tendo passado de 6,9 mil famílias quilombolas em maio para 9,8 mil famílias em novembro daquele ano. Ainda assim a discrepância dos números é flagrante. É possível que nem todas as famílias quilombolas preencham as condições de inclusão no cadastro do Bolsa Família, mas mesmo se olharmos o Cadastro Único das políticas governamentais (que inclui o Bolsa Família), veremos que, em 2007, estava previsto o atendimento a 14.224 famílias, ao mesmo tempo em que se estabelecia como meta para 2011, alcançar 102.259 famílias, em 330 municípios de 22 estados. Ainda que ambiciosa essa meta contempla apenas um quarto do número de famílias estimado pela SEPPIR e fica cerca de 30% abaixo dos números da FCP (se tomados os mesmos parâmetros de cálculo).
Um primeiro problema para se pensar as políticas públicas para essas comunidades constitui-se, portanto, na falta de critérios para estabelecer qual seria a população atingida. Ainda que concordemos que este número permanecerá em aberto por tempo indeterminado, não parece haver qualquer esforço oficial para, por exemplo, ultrapassar as simples estimativas de correlação entre número de comunidades e número de famílias, que tanto variam de região a região e de caso a caso; para estabelecer um controle social da relação das comunidades e famílias registradas pelas municipalidades; ou para estabelecer uma discussão sobre qual seria a forma mais adequada de estimar a aplicação de tais políticas, já os estudos apontam para importantes variações sociais na organização da unidade familiar quilombola.
A gestão
O Decreto Nº 4.887/03, além de legislar sobre a regularização fundiária dos territórios quilombolas, também define as competências dos órgãos envolvidos na implementação das demais políticas públicas, por meio de um Comitê Gestor, coordenado pela Secretaria Especial de Políticas de Promoção da Igualdade Racial (Seppir). O principal objetivo deste Comitê seria elaborar um plano de desenvolvimento sustentável para as comunidades quilombolas, necessariamente com a participação dessas comunidades.
Para isso, estabelece-se a obrigação de participação direta das associações quilombolas, assim constituídas e especialmente adequadas a representar legalmente os interesses destas comunidades. Combinado com esta exigência o governo federal também passa a fomentar a formação de comitês estaduais envolvendo governos estaduais, as prefeituras dos municípios onde existem comunidades quilombolas, a representação local dos quilombolas e as representações dos órgãos federais nos estados, como o Incra, a Funasa, as Delegacias Regionais do Trabalho e o Ibama.
A intenção declarada desse movimento, que acaba por depositar grande importância na ação e nas iniciativas das municipalidades, é democratizante. Ao levar para o plano municipal as discussões, negociações e mesmo o planejamento e a gestão orçamentária das políticas dirigidas às comunidades quilombolas imagina-se que se estaria favorecendo a sua participação, num modelo que aponta cada vez mais para mecanismos associados à idéia de democracia direta. No entanto, isso supõe dois pré-requisitos: uma postura favorável do executivo municipal e uma organização quilombola forte, articulada, informada e com livre trânsito entre as instâncias oficiais. Infelizmente, porém, estas duas condições são antes exceções que regra ou mesmo simples média.
Se há uma característica da qual partilham todas as comunidades quilombolas esta é a forma pela qual elas foram historicamente discriminadas pelas populações e poderes locais. Parte do caráter etnicamente distinto que marca seu percurso secular resulta justamente de tal discriminação que lhes limitou os movimentos, o acesso à documentação, o acesso à Justiça, o acesso à política, para não falar de outros recursos econômicos e sociais.
Diante deste quadro, a desejável participação quilombola em tais políticas torna-se ou inviável ou ficcional. Isso porque se as noções de participação e de representação são passíveis de manipulação em qualquer contexto societário, no contexto rural da maioria dessas comunidades tão desfavorecidas e discriminadas, tal manipulação tem se mostrado recorrente. Assim, o que parecia um incentivo à boa vontade dos poderes municipais com as comunidades quilombolas, ou seja, a disponibilidade de novos recursos ao município destinados especialmente ao atendimento a tais comunidades, torna-se fonte de prestidigitação: já são bastante numerosos os casos conhecidos de comunidades que são “certificadas” pela FCP por demanda das suas prefeituras, mas sem que a própria comunidade saiba de tal cerificação ou do que ela representa, em qualquer sentido, muito menos orçamentário.
Isso faz com que a observação dos números sobre os quais falávamos antes ganhe outro sentido, absolutamente distinto. A multiplicação dos quilombos está, em muitos municípios, servindo a uma nova forma de exploração destas comunidades, agora por meio do dinheiro público que lhes é destinado e do qual elas não usufruem na forma de políticas públicas. Além disso, tal exploração tem dois efeitos perigosos do ponto de vista político. De um lado, ela implica na criação de associações comunitárias de cima para baixo, totalmente descoladas da noção de representação comunitária e tuteladas pelos interesses políticos locais assentados nas municipalidades. De outro, isso mina as bases de um movimento regional e nacional quilombola que tem feito grande esforço por se constituir como sujeito de interlocução dos governos estaduais e federal. Além das dificuldades de organização e produção de quadros inerente a qualquer movimento social, os quilombolas podem estar sofrendo esta ação perversa na forma de constituição de parte de suas associações locais, cujo crescimento coloca em risco o próprio movimento.
Recorrendo ao exemplo indígena, tanto as agências indigenistas não governamentais quanto as próprias lideranças do movimento já perceberam, há muito, tal contradição implicada no ideário da democracia direta no seu caso. Compreenderam que, ao contrário, a questão indígena encontra maior apoio e capacidade de negociação em esferas ampliadas de diálogo, nas quais os compromissos formais com os direitos fundamentais e com a diversidade estão submetidos a uma maior vigilância, seja por meio da opinião pública, seja por meio das organizações da sociedade civil, seja ainda por instâncias como o Ministério Público e os acordos multilaterais.
Notas sobre uma Política de Saúde diferenciada
As “medidas estratégicas” que o governo prevê para efetuar as ações planejadas para os quilombos (conforme definidas no documento que fundamenta o Programa Brasil Quilombola) consistem no “apoio” ao trabalho do Incra para regularização das terras quilombolas, na formação de gestores públicos das áreas pertinentes na temática, na ampliação e consolidação dos canais de interlocução com as representações quilombolas, na produção de mais informações qualificadas sobre tais comunidades e, finalmente, em “direcionar as políticas universais para todas as comunidades quilombolas do país”. Na verdade, como dizíamos inicialmente, esta última “medida estratégica” resume em boa parte a concepção governamental sobre as políticas públicas quilombolas. O “reconhecimento” dos quilombolas como segmento diferenciado se limita ao reconhecimento de que entre os pobres e miseráveis do país há uma camada que ficou sistematicamente de fora das poucas políticas públicas destinadas à redistribuição de riqueza. A política de reconhecimento, portanto, neste caso, corresponde a transformar tal população em objeto de uma atenção sistemática de inclusão.
Saúde quilombola
É isso que se depreende também da leitura do relatório do Ministério da Saúde sobre as ações voltadas à população negra (ver anexo). No relatório, as atividades voltadas para os quilombos estão, em geral, marcadas pela idéia de “incentivo à eqüidade”, por meio da extensão da cobertura de ações já existentes, tais como o Programa de Habitação e Saneamento, as ações de segurança alimentar e nutricional e a Estratégia de Saúde da Família (ESF). Além disso, fala-se também na “realização de oficinas de mobilização social e educação em saúde” específicas e na inclusão, entre os critérios de elegibilidade para financiamento e execução de projetos de saneamento em municípios com população menor que 30 mil habitantes, da presença de comunidades quilombolas, além dos assentamentos e reservas extrativistas.
Há, porém, em meio a tais ações, algumas iniciativas capazes de começar a alterar esse padrão de políticas.
São as iniciativas relativas à pesquisa da situação e das particularidades da saúde da população quilombola.
Assim, no citado relatório do Ministério da Saúde, estão indicadas como atividades previstas: uma pesquisa da Fiocruz sobre a Situação Epidemiológica e Ambiental de Populações Quilombolas da Região Norte; um “inquérito nacional” da Secretaria de Atenção à Saúde sobre as condições gerais de vida e de saúde da população quilombola; e a inclusão de uma recomendação específica, da Secretaria de Educação Permanente e Produção de Conhecimento, “para o desenvolvimento de pesquisas junto às populações tradicionais, especialmente, comunidades quilombolas e comunidades religiosas de matrizes africanas”. A primeira iniciativa neste sentido foi realizada na forma da “Chamada Nutricional Quilombola”, que implicou em uma avaliação nutricional de crianças de zero a cinco anos, realizada em agosto de 2006 (e publicada em maio de 2007), durante a segunda etapa da Campanha Nacional de Vacinação. A avaliação foi montada com base em informações colhidas junto a pouco menos de três mil crianças que compareceram aos postos de vacinação, localizados em 60 comunidades quilombolas de 22 estados.
Os dados nos dão um retrato duro não só da situação atual destas comunidades, como do futuro que vem sendo desenhado para elas. A Chamada registra que a proporção de crianças quilombolas de até cinco anos desnutridas é 76,1% maior do que na população brasileira e 44,6% maior do que na população rural. Pouco mais de oito por cento delas apresentam déficit na relação entre peso e idade, contra 4,6% para o total do país e 5,6% das que moram na zona rural. Com relação à desnutrição indicada por déficit de crescimento, a Chamada mostra que mais de 11% das crianças quilombolas têm altura inferior aos padrões recomendados pela OMS (Organização Mundial da Saúde), contra 10,5% para os dados nacionais. Tais características estão diretamente relacionadas às condições de suas famílias, que refletem as condições de toda a sua comunidade. Como registra a mesma pesquisa, 90,9% das crianças quilombolas moram em domicílio com renda familiar inferior a R$ 424 por mês e mais da metade (57,5%) vive em lares com renda total menor de R$ 207. Consequentemente, apenas 3,2% das crianças moram em residência com acesso a rede pública de esgoto (contra 45,6% dos brasileiros).
Tais números apontam para a importância de uma política que simplesmente enfatize a oferta de políticas públicas a uma população historicamente excluída. Diante deste quadro, a simples expansão efetiva ou a atenção especial na aplicação de políticas públicas que, classificadas como universais ficam longe de alcançar o conjunto da população, já produzirá resultados relevantes sobre a situação da população quilombola. Uma tarefa importante e imediata, derivada desta decisão, está, portanto, na elaboração de mecanismos confiáveis de controle social sobre a aplicação destes recursos, assim como do monitoramento dos impactos reais destes investimentos. Mas há algo mais a dizer sobre tais políticas.
É preciso observar que as “políticas de reconhecimento” tendem a receber ao menos dois tratamentos distintos por parte do Estado brasileiro – já que tal característica ultrapassa a formulação de políticas governamentais, constando também da legislação nacional. Há o reconhecimento do desrespeito pela exclusão sistemática dos recursos nacionais, que leva a uma política de reconhecimento de direitos de acesso diferenciado à redistribuição de tais recursos, como forma de corrigir tal desrespeito histórico. É isso que as observações feitas até aqui apontam com relação às políticas voltadas para a população quilombola, que as aproximam das políticas anteriores e contemporâneas voltadas para a população negra em geral. Mas há uma segunda modalidade de reconhecimento, que corresponde ao reconhecimento não só da exclusão sistematicamente imposta pela fração politicamente dominante às demais parcelas da sociedade nacional, mas especificamente ao reconhecimento das formas próprias e distintas de organização social e cultural destas outras parcelas da sociedade nacional, que hoje tendem a ser designados também de forma particular. Neste segundo caso, o reconhecimento não pode ser reduzido à redistribuição, ainda que, evidentemente, a inclua. Esta segunda modalidade de reconhecimento implica em ultrapassar a visão do outro que o reduz apenas ao pobre, ao deficitário, ao dominado, para percebê-lo como efetivamente diferente. A extensão e natureza desta diferença não estão previamente definidas e não são necessariamente inerentes a tais grupos. Mas o seu reconhecimento deve implicar na investigação sobre tais diferenças e sobre o quanto elas implicam não só na extensão das políticas universais, mas na proposição de políticas efetivamente diferenciadas.
Saúde indígena
O melhor exemplo disponível desta segunda modalidade de reconhecimento no plano das políticas para saúde (assim como das políticas para a educação) é a política de saúde indígena, que vem incorporando uma série de mudanças derivadas da observação da alteridade destas populações com relação às representações de saúde e doença e às práticas terapêuticas da biomedicina. A observação dos novos procedimentos derivados deste reconhecimento é capaz de nos oferecer um modelo para o trato da diversidade no plano das políticas de saúde, suficientemente abstrato para servir a uma reflexão sobre a formulação das políticas de saúde para quilombos.
Uma política de saúde diferenciada indígena começou a ser pensada na década de 1980, em meio ao amplo processo de reforma sanitária nacional, responsável pela implementação do SUS – Sistema único de Saúde. Dois princípios estão na base deste sistema: a garantia de acesso universal e igualitário às ações e serviços para a prevenção e manutenção de saúde e o “controle social” destas políticas, ou seja, a atuação da sociedade civil e da comunidade na gestão e controle destas políticas, de forma a garantir que atendam as suas demandas. Estes dois princípios vieram a se combinar com ao menos mais três elementos importantes para a proposição de uma reflexão sobre a saúde indígena: o reconhecimento na Constituição brasileira e por meio de diversas convenções internacionais do caráter plural da sociedade nacional, o desenvolvimento de um campo de pesquisas em antropologia da saúde em nossas universidades e a presença de um amplo movimento indígena e indigenista, com acúmulos nas áreas de saúde e educação.
Depois de aproximadamente uma década de disputas entre a Funai e a FUNASA pelas atribuições sobre a saúde indígena, decorrentes da instituição do SUS e da realização da I Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio (veja abaixo o quadro resumido de alguns marcos deste processo), em 1999 o Estado brasileiro (dec. 3.156 e lei 9.836), instituiu o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, no âmbito do SUS. Este subsistema é coordenado pelo então também recém-criado Departamento de Saúde Indígena da Funasa, e organizado segundo o modelo dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI’s), que funcionam como territórios de atuação do Departamento, por meio de convênios firmados entre FUNASA e instituições da sociedade civil. Tratava-se da definitiva retirada da saúde do âmbito de atuação da FUNAI e de sua progressiva passagem às associações da sociedade civil, em grande número delas geridas pelos próprios indígenas. O processo de implementação dos DSEIs foi marcado por contradições, mas nosso interesse aqui não será discorrer sobre os dilemas práticos da sua implementação. No lugar disso, apresentaremos brevemente os argumentos e os conceitos que permitiram propor este modelo diferenciado de saúde. (Cf. em anexo Tabela Marcos cronológicos da política de saúde indígena (resumo)).
Os principais conceitos que sustentam tal modelo são: “atenção diferenciada” e “praticas de auto-atenção”. Aquilo que se chama de praticas de auto-atenção diz respeito tanto aos processos de produção biossocial do grupo, nos quais estão expressos os usos e costumes de base cultural dos recursos ambientais, corporais e sociais, quanto às concepções de saúde e doença e estratégias e práticas terapêuticas. A atenção diferenciada não implica na incorporação das práticas tradicionais (as práticas de auto-atenção) aos serviços de saúde primária, mas da articulação entre ambos. Não se trata de soma ou sobreposição, mas de diálogo entre estes dois campos de saberes e práticas. O maior e melhor argumento em favor da atenção diferenciada, definida desta forma, está na pura e simples observação de que tal articulação entre as praticas de auto-atenção e as práticas médicas convencionais se dão inevitavelmente no cotidiano do atendimento médico, independentemente das concepções dos profissionais da área médica. Quando isso é revelado o conflito se estabelece pela tentativa de se impor o modelo médico sobre o tradicional, quando não é revelado os procedimentos médicos convencionais simplesmente não são seguidos ou respeitados, do que resulta a sua ineficácia. Daí a proposta de se pensar teórica e praticamente tal articulação, para que ela reduza o conflito e possa produzir uma ação eficaz.
Diante desta pauta há um papel importante reservado à Antropologia, já que são estes os profissionais que constituíram um corpus teórico e analítico capaz de descrever e dar inteligibilidade a tais práticas de auto-atenção, em seus dois níveis. Se a antropologia médica aplicada que emergiu depois da Segunda Guerra tinha por objetivo explicar as crenças nativas e realizar o trabalho de tradução que permitiria a aplicação do modelo biomédico ocidental moderno (que permanecia sem questionamentos), este modelo foi superado. A antropologia médica aplicada que dá sustentação à atenção diferenciada indígena percebe a sua tarefa como a de articular as práticas tradicionais e modernas, revelando inclusive a insuficiência e relatividade desta dicotomia: por um lado, porque os grupos indígenas já incorporaram elementos da biomedicina, por outro, porque os médicos e demais agentes de saúde são tão agentes sócio-culturais e políticos quanto as populações que eles assistem, o que faz com que suas práticas também precisem ser lidas em perspectiva. Finalmente, porque o próprio modelo biomédico não está fora do campo de análise da eficácia (prática ou simbólica), já que ele também é um produto social e histórico.
Disso resultam dois campos de investigação teórica e prática. O da intermedicalidade, que busca dar conta do campo de tradições medicinais que estão em interação em qualquer situação prática de atenção e que ultrapassa e cruza a dicotomia aparente e inicial que opõe medicina indígena e biomedicina. E o do campo prático dos agentes terapêuticos, que já não aponta para os conteúdos dos diferentes conhecimentos terapêuticos, mas para a práxis do cuidado cotidiano em situações de intermedicalidade. A este segundo poderíamos chamar de um campo de mediações prático-cognitivas, no qual está em jogo uma larga trama de relações desiguais de poder: estratégias das lideranças, interesses políticos dos funcionários de saúde, convênios e constrangimentos de agências multilaterais, redes sociais e rituais, interesses da municipalidade e do estado etc., que não fazem parte do conhecimento médico, mas interferem diretamente sobre a sua operacionalização e, eventualmente, na sua eficácia terapêutica.
Considerações (brevíssimas) para uma pauta
Para que estas breves notas cumprissem plenamente o objetivo de oferecer um painel das políticas de saúde para as comunidades quilombolas seria necessário abordar em separado o enorme volume de ações da Funasa no campo das obras de saneamento e das ações educativas que acompanham tais obras, sobre temas gerais como higiene, uso da água etc., assim como o projeto Vigisus, que opera com recursos do Banco Mundial, financiando boa parte das ações nas comunidades quilombolas, desde 2005. Fundamentalmente, seria necessário também abordar a aplicação local destas ações, apreendendo-as para além do que está estipulado como seus objetivos, parâmetros, metodologias propostas etc. Mas, por necessárias que sejam tais ações e por maior que seja o saldo positivo que esta presença proporcione, o que parece predominar nos casos conhecidos de aplicação da educação comunitária continuada para saúde, por exemplo, é uma concepção sanitarista e preventiva ainda bastante tradicional, que ainda não começou a trabalhar a partir das especificidades encontradas nestas comunidades. O que coloca em cheque também a sua eficácia, qualidade e continuidade.
As políticas de saúde indígena chamam atenção para um campo de discussões teóricas e práticas que podem ser de grande valor no momento de se pensar as políticas de saúde quilombola. Primeiro porque o conceito de práticas de auto-atendimento parece amplo o bastante para englobar as formas tradicionais existentes também entre comunidades quilombolas. Segundo porque, considerada a existência de tais práticas, estão dadas as condições para se perceber a sua maior ou menor conflitualidade, dependendo de cada caso, com as práticas médicas convencionais. Isso leva a propor que as pesquisas e inquéritos previstos no plano de ação do Ministério da Saúde não deveriam restringir-se a realizar apenas um recorte especial para as comunidades quilombolas no interior de pesquisas e inquéritos gerais para a população brasileira, mas em incluir em sua pauta os temas da intermedicalidade e do campo prático dos agentes terapêuticos.
Desta forma a bipartição das políticas públicas para quilombos entre a fundiária (específica) e as outras (extensões ou cotas das políticas generalistas) poderia ceder lugar a uma política de reconhecimento pleno: para além da redistribuição de recursos historicamente negados, o reconhecimento também de que as populações quilombolas, como as indígenas e como outras populações tradicionais, têm especificidades que devem ser respeitadas e levadas em conta.
José Maurício Arruti, historiador, antropólogo, professor do programa de pós-graduação em Educação da PUC-Rio e assessor de KOINONIA.
Fonte: KOINONIA

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